Αίτηση Ενδιαφέροντος

Πρόγραμμα προσωρινής στέγασης ασθενών “’ΟΛΗ Η ΥΔΡΟΓΕΙΟΣ ΕΝΑ ΣΠΙΤΙ’’.

Παρακαλούμε συμπληρώστε τα απαιτούμενα πεδία (με το *) και πατήστε το κουμπί επόμενο μέχρι να ολοκληρώσετε όλα τα βήματα της αίτησης.

Όνομα και Επώνυμο

Όνομα Πατρός

Όνομα Μητρός

Ημ. Γέννησης

Τόπος Γέννησης

Αριθμός Δελτίου Ταυτότητος

Διεύθυνση Κατοικίας-Περιοχή-Τ.Κ

Τηλέφωνο Επικοινωνίας

Όνομα και Επώνυμο Συνοδού

Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας Συνοδού

Τηλέφωνο Συνοδού

Σε περίπτωση έγκρισης θα έρθω στο διαμέρισμα την………………………….. και θα αποχωρήσω την……………………………………μέχρι τις 10.00 πμ

Συγκατάθεση για Χρήση Προσωπικών Δεδομένων

Συμφωνώ:
1) ότι επιτρέπετε στην Ε.Α.Ε να λάβει από εσάς ευαίσθητα προσωπικά δεδομένα (Ον/μο, Α.Δ.Τ., ΑΜΚΑ, Ημ. γέννησης, ΑΦΜ, Τόπος Διαμονής)
2) ότι επιτρέπετε στην Ε.Α.Ε να λάβει από εσάς ευαίσθητα ιατρικά δεδομένα (γνωμάτευση, θεραπεία, διάρκεια θεραπείας)
3) ότι επιτρέπετε στην Ε.Α.Ε. να χρησιμοποιήσει φωτογραφίες/έγγραφα, που να αφορούν στο Πρόγραμμα
Σε περίπτωση που δεν συμφωνείτε παρακαλούμε επικοινωνήστε με το 210.4407419

Πολιτική Απορρήτου

Ρητά συναινώ και δίνω τη συγκατάθεσή μου στην Ελληνική Αντικαρκινική Εταιρεία να αποθηκεύει, να επεξεργάζεται δεδομένα και δημογραφικά στοιχεία που με αφορούν και έχουν ληφθεί στο πλαίσιο της συμμετοχής μου στο πρόγραμμα/δράση. Έχω το δικαίωμα να ενημερώνομαι σχετικά με το εάν η επεξεργασία των προσωπικών μου δεδομένων επηρεάζεται κατά τρόπο που μπορεί να έχει αρνητικές επιπτώσεις για μένα, καθώς και να ζητήσω οποτεδήποτε τη διαγραφή των δεδομένων που με αφορούν. Διαβάστε αναλυτικά την Πολιτική Απορρήτου

Γνωμάτευση & Ιατρική βεβαίωση πως δεν πάσχω από μεταδοτικό νόσημα

Αντίγραφο Εκκαθαριστικού Φορολογικής Δήλωσης

Αντίγραφο Αστυνομικής Ταυτότητας

Έκθεση Κοινωνικής Λειτουργού Νοσηλευτικού Ιδρύματος (Για κοινωνικές υπηρεσίες)

Αίτηση Ενδιαφέροντος

τηλ. επικοινωνιασ

email

ωρεσ επικοινωνιασ

ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ

menu

Follow us

Η ΑΠΟΨΗ ΣΑς